黄阿姨因为头晕去医院拍了脑CT，报告上写着脑子没事，但鼻窦上颌窦里有霉菌。这可把黄阿姨给吓坏了，鼻子里怎么会长霉？会不会是不好的东西？这可怎么办？怎么治疗？她急忙到医院耳鼻喉科就诊。
霉菌，学名真菌，它普遍存在于周围环境和我们吸入鼻腔的空气中。在少数情况下，真菌可能引起鼻和鼻窦的炎症，也就是真菌性鼻窦炎。真菌性鼻窦炎在大框架上可以分为侵袭性鼻窦炎和非侵袭性鼻窦炎，两者的区别就在于感染的真菌是否具有侵袭性。病理上的体现是真菌侵袭鼻部黏膜、黏膜下、骨质、血管。其中非侵袭性包括真菌球鼻窦炎和变应性真菌性鼻窦炎（AFRS），而侵袭性以病程时间4周为界，分为急性侵袭性真菌性鼻窦炎和慢性侵袭性真菌性鼻窦炎。
真菌球
临床工作中，我们最常见的就是单纯性的真菌球了，它通常是因为鼻窦内曲霉菌感染，真菌菌丝缓慢增长，导致组织坏死、脱落、堆集而形成真菌球。南方潮湿地区多发。由于鼻窦内钙镁盐沉积，CT上常可见到高密度影。患者一般身体健康，免疫功能正常，不伴过敏。黄阿姨得的就是这种真菌球鼻窦炎。它好发于上颌窦、蝶窦，可完全无症状，也可有单侧鼻塞、脓血涕，可有臭味、头痛及面部不适。无症状者可随访观察。有症状者需行鼻内镜手术彻底去除霉菌病变，重建鼻窦通气引流。该类患者通常预后良好。术中见厚厚的、半固体的、似“黏土”样物质，病理可见紧密堆积的真菌菌丝、草酸钙沉积。
变应性真菌性鼻窦炎
它是非侵袭性生长的、复发率较高的、呈慢性经过的变应性鼻窦炎。对霉菌过敏的患者暴露于有暗色孢菌属或曲霉菌存在的外部环境中，真菌抗原刺激机体产生过敏反应，引起大量嗜酸粒细胞聚集并释放炎症介质，使黏膜水肿，导致窦口阻塞。窦腔内变应性黏蛋白逐渐增多、扩张，并可压迫破坏骨质。鼻内镜下可以见到典型的过敏性黏蛋白（黏稠的灰褐色果酱样分泌物）和鼻息肉。除了内镜手术去除全部炎性病变，重新建立鼻窦通气引流之外，需要联合鼻用或口服糖皮质激素治疗。免疫治疗和抗组胺药物治疗也可以对其有效。一般无需使用全身抗真菌治疗。
侵袭性真菌性鼻窦炎
患者常有免疫功能缺陷，也可见于免疫功能正常者。真菌侵入鼻窦的黏膜及黏膜下层，并迅速侵及邻近的结构（如鼻旁的软组织、眼眶及颅骨）。急性者真菌成分可联合侵入血管。毛霉菌和曲霉菌是常见致病真菌。发病初期可无典型鼻部症状，易忽略。多数患者首发症状为头痛、视觉障碍，也可有发热、眶周面颊肿胀等。病情进展迅速者，可有面瘫、癫痫、意识障碍及颅内高压等。查体可见鼻腔干燥或苍白色和陈旧性血痂，鼻内黑色痂皮（毛霉菌）甚至菌丝。治疗的关键是手术结合全身抗真菌药物治疗。手术要求彻底切除鼻腔鼻窦内真菌病变、坏死组织，直至暴露正常新鲜组织，最大限度地降低真菌负荷。常需感染科协同诊治，全身使用抗真菌药物。
综上所述，真菌性鼻窦炎种类较多，由于不同类型的真菌性鼻窦炎的治疗方法不同，所以需要及时就诊，让医生充分地评估，确定真菌性鼻窦炎的类型和治疗方法。
王晶晶（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科副主任医师）
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