医保基金监管蓝皮书：推进人工智能应用于医保监管

北京日报客户端 | 实习记者 柴嵘

3月2日，《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2022）》在京发布。书中提出，推进人工智能应用于医保监管，对提高医保监管工作效能和水平有着重要意义，未来我国将构建基于疾病诊疗路径智识库的医保基金监管体系。

蓝皮书指出，随着医疗保障覆盖面越来越广，基金规模急剧扩大、管理链条延长、支付及转移场景复杂，风险点也在增加，应充分发挥人工智能的独特能力，利用自然语言识别、机器学习、知识图谱等技术，构建疾病群落分组、诊疗路径推荐等数学模型。在疾病分组的基础上，从疾病诊断、手术操作、检查、耗材、用药、诊疗、费用等多个维度，对海量历史病例的医疗服务全过程数据进行分析和挖掘。推进人工智能应用于医保监管，对提高医保监管工作效能和水平有着重要意义，未来我国将构建基于疾病诊疗路径智识库的医保基金监管体系。

蓝皮书建议，医保监管依托大数据处理平台，计算存储医保原始数据和知识库、图谱来源数据；通过底层人工智能能力术语标准化引擎、医保知识图谱、中文医疗语言模型等模块，服务于基金监管功能层团伙识别、个人机构风险识别和画像；最终通过可视化大屏和网络前端，实现电子凭证实时监管平台和个人、机构、团伙风险识别平台的结果展示和溯源。

国家医保局基金监管司副司长顾荣介绍，该局持续加大监督检查力度，严厉打击各种违法违规使用医保基金的行为，我国医保基金监管已取得比较显著的成效。2019年以来，该局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。2022年，该局联合公安部、国家卫健委打击欺诈骗保，破获案件2682起，抓获犯罪嫌疑人7261人，追缴医保基金10.7亿；并建立起“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药物分析监测”等大数据模型，开展欺诈骗保线索查办。