麦肯锡：中国商业健康险的挑战与破局（附下载）

频道：行业资讯日期：2022-12-16 15:46:49 浏览：1500

在中国多层次医疗保障体系之中，商业健康险无疑可发挥重要的补充作用，政府和行业也一直对其寄予厚望。过去10年间，中国商业健康险保费收入年均复合增长率达到33%，增速为寿险、财险等其他险种的2~3倍。中国商业健康险迎来前所未有的发展机遇和战略窗口期。

然而，尽管政府大力支持、企业积极布局、居民意识逐渐加强、产品形态日益多样，时至今日，由商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限。2020年中国直接医疗支出约为4.3万亿元人民币，其中医保支出为2.1万亿，个人支出为2万亿，而商业健康险赔付仅为0.2万亿元（约占直接医疗支出的5%）。可见商业健康险尚未有效减轻居民的就医负担，其潜在市场空间极为广阔。（见图1）

具体来看，在2.2万亿元人民币的非医保支出中，商保赔付支出占比仅达10%（约2200亿元），且集中在中青年人群的重疾类赔付（见图2）。商业健康险对轻疾、慢病及老年人群的保障明显不足，其赔付支出仅占非医保支出的7%左右（以补充型医疗保险及高端医疗险为主），疾病覆盖存在巨大的市场空白。

综观供需两端，我们发现中国商业健康险面临三大根本性挑战：

挑战一：居民对商保的观念意识和需求尚未广泛形成。中国人均医疗健康支出相对较低，且医疗支出呈长尾分布，造成个体层面对潜在的医疗负担缺乏应有的重视。加之对基本医保报销范围的限定认识不足，大量居民没有补充购买商业健康险的意识和动力，以对冲医疗支出负担。

挑战二：市场供给未能充分挖掘潜在需求。目前主流健康险产品存在着“保健康人，不保非标体”、“保短期，不保长期”、“保医保内，不保医保外”等供需错配现象。

挑战三：保险公司核心能力存在不足。因经营时间短、数据积累不足，同时受限于中国医疗服务供给端发展不充分等问题，目前保险公司普遍缺乏与医疗服务体系深度融合、精细化风险分层与管控、精准捕捉客户需求等核心能力，导致其难以持续推出有效的产品，未能有效激发市场需求。

除此之外，中国医疗系统自身的一些特点也为商保发展带来了挑战。譬如，基本医保的参保人群与商保的保障人群存在大量重叠，保障待遇边界不清晰；医疗服务提供方以分散的公立医院为主，商保公司对其影响力有限；医疗健康数据基础仍然相对薄弱，且缺乏整合的结构化数据平台等。

中国商业健康险如何实现跨越式发展？借鉴成熟市场的发展历程，我们提出三大破局思路，以供各方参考：

一、医险融合，提价值：险企深度参与融入医疗健康系统，以“产品+服务”为组合拳，吸引客户购买与之绑定的保险产品；保险产品引入优质医疗健康服务，依托医疗健康场景持续创造客户触点，精准销售定制化保险产品；对客户进行实时的健康追踪和医疗干预，减少疾病发生、降低赔付支出。

二、科技赋能，增效率：将前沿科技应用于保险价值链各个环节。从前端看，基于大数据的用户标签体系、智能保险产品推荐等技术，深入挖掘健康险客户需求、提高渠道效率。从后端看，利用高精度风险识别、智能理赔核赔等技术，降低两核风险、提高赔付申请处理效率。

三、多方合作，扩覆盖：以政府鼓励的渠道为流量入口，低成本、高效率获取新客户，并针对新客户进行二次开发。同时通过与各方合作积累医疗数据，进行用户分层与管理、加强风险识别与管理。（见图4）

面对健康险市场的困境与挑战，中国商业健康险公司无论选择哪条破局之路，都应建立三大核心底层能力，紧抓市场腾飞窗口，抢占市场发展先机。

（一）从核心诊疗全面延伸，探索医险融合新模式。围绕核心诊疗环节，沿患者健康旅程向事前、事中、事后横向延伸，系统性建立专业疾病管理全旅程能力。依托健康人群狠抓“预防”，带病人群注重“管理”的定制化举措，在提升被保人综合健康状况，合理控制医疗成本。同时，沿医疗服务核心链条，纵向打通服务体系，从后端医疗服务支付向前延伸，通过搭建有效的医疗机构网络与管理，主动、深度参与和影响医疗服务决策与供给，既要保证患者体验、医疗效果，也要控制医疗成本。

（二）以风险管理为中心，构建精细化保险营运体系。基于既往医疗数据与健康行为，精准进行风险人群分层与管理。以此指导保险业务全流程，精细化打磨保险营运能力。譬如，探索不同风险人群的差异化保险产品设计、精准核保覆盖、定价，推出定制化健康管理方案，并进行理赔风险预测和管控等。同时，进一步收集整合相关医疗数据，形成数据驱动的实时风险管理闭环。（见图5）

（三）围绕客户需求和体验，重塑产品设计销售全流程。把握细分客群（如老年人群、亚健康风险人群等）对医疗健康服务的差异化需求，重塑产品形态，显著提升产品价值创造能力，形成差异化竞争优势；借助全渠道用户标签体系，形成定制客户画像，并根据个体习惯和实时反馈灵活制定营销方案，在提升营销效率的同时，降低营销成本。此外，以数字化工具（如App）为驱动，打造线上线下相融合、高效便捷的保险、医疗服务全流程，升级端到端用户体验。

过去10年间，中国商业健康险保费收入年均复合增长率达到33%，增速为寿险、财险等其他险种的2~3倍。随着人口老龄化提速，居民的医疗健康需求日益旺盛，中国商业健康险迎来历史性发展机遇和战略窗口期。然而，尽管政府大力支持、企业积极布局、居民观念意识逐渐加强、产品形态日益多样，时至今日，由商业健康险承担的保障在中国医疗总费用支出中仍然非常有限，距离真正发挥医保补充作用仍有很长的路要走。

“前程有日月，奋楫竞千帆”。放眼未来，我们相信中国商业健康险市场定会“百舸争流千帆竞”之势。面对今日困局、借鉴全球经验，我们提出“医险融合，提价值”、“科技赋能，增效率”、“多方合作，扩覆盖”三大破局思路。期待中国各大商业健康险公司顺应大势、前瞻布局，通过建立三大底层能力，逐步完善自身产品和服务体系，真正实现高质量发展。